[관련근거 의료법 21조(기록 열람 등) 의료법 시행규칙 13조의 2(기록 열람 등의 요건)]에 의거하여 발급해드립니다.
※ 병원양식 위임장을 작성할 수 없는 경우는 위임장에 반드시 위임자와 피위임자의 인적사항, 위임 내용이 구체적으로 명시되어야 합니다.
※ 위임장과 동의서의 서명은 자필서명만 인정이 되며 도장 및 지장은 인정되지 않습니다.
| 신청자 | 구비서류 |
|---|---|
| 환자본인 | 공공기관에서 발행한 본인임을 입증할 수 있는 신분증 (주민등록증, 운전면허증, 여권 등) |
| 직계가족 | 신청자의 신분증(만 17세 주민등록증 미발급자는 제외) |
| 환자의 신분증 사본 | |
| 환자가 자필서명한 동의서(만 14세 미만의 미성년자의 제외) | |
| 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본 또는 가족관계 증명서) | |
| 환자가 지정하는 대리인 또는 제 3자 |
신청자의 신분증 |
| 환자가 자필서명한 위임장(만 14세 미만의 미성년자의 경우 법정대리인이 작성) | |
| 환자가 자필서명한 동의서(만 14세 미만의 미성년자는 제외) | |
| 환자의 신분증 사본 | |
| 환자가 사망한 경우 | 신청자의 신분증 |
| 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서) | |
| 제적등본, 사망진단서 등 사망사실을 확인할 수 있는 서류 | |
| 환자가 의식이 없거나 자필 서명을 할 수 없는 경우 |
신청자의 신분증 |
| 친족관계임을 확인할 수 있는 서류(주민등록등본 또는 가족관계증명서) | |
| 소견서 또는 진단서 등, 환자가 의식불명 또는 중증의 질환, 부상으로 자필서명을 할 수 없다는 확인 서류 |